Sei in: Prenotazione online visita ambulatoriale

Prenotazione online visita ambulatoriale

Vuoi prenotare direttamente una visita con uno dei nostri specialisti di medicina del dolore?

Compila il form sottostante in tutte le sue parti (i campi di questo modulo sono tutti obbligatori) e clicca su "Invia": riceverai subito un'email automatica di riepilogo e conferma della tua prenotazione. Per allegare eventuale documentazione clinica alla tua richiesta segui le istruzioni riportate più in basso sul form.

Una volta terminata la procedura, sarai contattato telefonicamente, entro 48 ore, dal nostro servizio di segreteria per fissare l'appuntamento: l'operatore è a tua disposizione per qualsiasi chiarimento, domanda o dubbio.

 

Prestazione richiesta
Dati anagrafici del richiedente
Informazioni per il contatto*

* Indicare un numero di telefono a cui si sia raggiungibili dalle ore 8:00 alle 16:00 dei giorni lavorativi

Allega richiesta (facoltativo)

Per accelerare il processo di prenotazione, è possibile allegare al presente modulo eventuale documentazione medica, procedendo nel modo seguente:

  • Acquisire con uno scanner copia del modulo in formato immagine (es. jpeg, gif, pdf) sul proprio computer
  • Utilizzare la funzione qui sotto "Allega richiesta del medico" per selezionare il file e allegarlo
Codice di verifica

Si prega di copiare il codice contenuto in questa immagine (usare caratteri maiuscoli e minuscoli):